ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה או פנסיית נכות באחת מקרנות הפנסיה הם בין הביטוחים החשובים ביותר שעל אדם לרכוש במהלך תקופת עבודתו. אובדן היכולת לעבוד עלול לשנות את מהלך חייה של המשפחה כולה, ובכל זאת רבים מעדיפים להתעלם מכך, למרות שהמציאות מוכיחה פעם אחר פעם – בעקבות מחלות או תאונות – כי אפשרות כזו קיימת. לכן, חשוב להבטיח שבמקרים של פגיעה ביכולת להתפרנס יהיו מקורות כלכליים אחרים שיאפשרו לשמר את רמת החיים, גם אם לא במלואה.
הגדרות שונות בחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה
ייעודו של הביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה הוא להבטיח הכנסה חודשית קבועה במקרה שבו חלה או נפצע המבוטח, כושרו לעבוד נפגע בשיעור של 75% (הנחשב מלא) ומעלה, והוא אינו יכול עוד לעסוק בעיסוק כלשהו, בכל עיסוק סביר או בעיסוקו טרם האירוע – תלוי בהגדרה בפוליסה. אובדן הכושר הזה יכול להיות באופן זמני או קבוע, ובלבד שיימשך מעבר לתקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה.
ככלל, גיל הכניסה המרבי לביטוח כיסוי אובדן כושר עבודה הוא 55, ותוקפו עד גיל פרישה.
בקרנות הפנסיה נהוגה ההגדרה הרגילה לפנסיית נכות, הקובעת כי עמית ייחשב לנכה אם מחמת בריאותו נפגע כושרו לעבוד, והוא אינו מסוגל כבר לעסוק בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו.
בחברות הביטוח ההגדרה לאובדן כושר עבודה היא בדרך כלל שונה מעט, ונקראת הגדרה מקצועית/עיסוקית. על-פי הגדרה זו, מבוטח ייחשב בלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק שעליהם הצהיר במעמד ההצעה לביטוח. כלומר, חברת הביטוח תשלם, אם המבוטח אינו יכול לעבוד במקצוע שעסק בו לפני הפגיעה.
ההגדרה המקצועית/עיסוקית מיטיבה, עם כן, עם המבוטח, שכן היא אינה מגבילה אותו לעסוק במקצוע סביר אחר. לדוגמה, חברת הביטוח תשלם פיצוי למורה שנפגעו מיתרי הקול שלה ולכן אינה יכולה עוד ללמד, זאת למרות שהיא מסוגלת באופן עקרוני לעבוד כמזכירה, למשל. על-פי ההגדרה הרגילה, לעומת זאת, אותה מורה שנפגעה תחויב לעבוד כמזכירה ולא תקבל פיצוי.
הפרמיה
לעמיתי קרנות הפנסיה מובטחת פנסיית נכות על-פי ההגדרה הרגילה, וזאת כחלק אינטגרלי מהביטוח הפנסיוני. לעומת זאת, על המבוטחים בביטוחי מנהלים לרכוש – אם בעצמם ואם באמצעות מעבידיהם – ביטוח אובדן כושר עבודה, בנוסף לתשלומים בעבור תוכניות הביטוח הבסיסיות שנועדו לחיסכון ולמקרה פטירה. התשלום בעבור ביטוח אובדן כושר עבודה יכול להיות על פי פרמיה משתנה, כלומר ככל שהמבוטח מתבגר כך עולה שיעור דמי הביטוח שלו. אפשרות אחרת היא על-פי פרמיה קבועה, ובה התעריף נקבע על-פי גילו, בריאותו ומקצועו של המבוטח. בשנים האחרונות התפתחו בחברות ביטוח תעריפים מפעליים או קולקטיביים, שבמסגרתם מוצע לקבוצות של מבוטחים – לרוב עובדים באותו מקום עבודה – ביטוח במחיר אחיד, המבוסס על הגיל הממוצע של כולם ועל רמת הסיכון שבעבודתם. בכל מקרה, שיעור ההוצאה המוכרת בעבור רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה לא יעלה על 3.5% משכרו של המבוטח.
גובה הקצבה
חברות הביטוח משלמות למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד עד 75% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לאובדן הכושר. הפיצוי, בצורת קצבה חודשית, משולם רק בתום תקופת המתנה, וכל עוד המבוטח אינו יכול לעבוד.
בקרנות הפנסיה גובה הקצבה תלוי בגיל ההצטרפות לקרן ומגיע לחלק יחסי מהשכר המובטח (השכר שלפיו מפרישים). למשל, מי שהצטרף לקרן לפני שמלאו לו 30 שנה מבוטח ב-75% מהשכר המבוטח, ואילו מצטרף בן 50 מבוטח ב- 25% מהשכר המבוטח.
בקרנות הפנסיה קיים מנגנון של קיזוז מול המוסד לביטוח לאומי וקרנות אחרות, כך שבמקרה של תאונת עבודה המבוטח ייאלץ להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולא יקבל דבר מקרן הפנסיה.
בנוסף, במקרה שאדם שנמצא זכאי לקצבת נכות מקרן פנסיה משתכר במקביל גם ממקום עבודה, נוהגות קרנות הפנסיה להגביל את התשלום שלהן בתקרה. לדוגמה, סכום הפנסיה יחד עם ההכנסה הכוללת המשוערכת לא יעלו על ההכנסה הקובעת לפנסיית נכות ולשאירים. הכנסות מעבר לתקרה יקוזזו מקצבת הנכות, בשיעורים הנקובים בתקנון הקרן.
אחוזי הנכות
אחוזי הנכות למי שמכוסה בביטוח אובדן כושר עבודה נקבעים בהתאם לתנאי הפוליסה. בקרנות הפנסיה נקבעים אחוזי הנכות, בדרך כלל, בידי רופא הקרן ולפרק זמן מסוים, שלאחריו מחויב המבוטח למסור חוות דעת רפואית עדכנית, ולפיה נקבע שיעור אובדן כושר העבודה.
אובדן חלקי של כושר עבודה
רצוי לדאוג גם לכיסוי במקרה של איבוד חלקי בכושר העבודה, כלומר שהמבוטח יהיה זכאי לקצבת נכות גם אם אובדן כושר העבודה שלו הוערך בשיעור של 25% לפחות, ופחות מ- 75%, להבדיל מ-75% שהוא המינימום הנדרש להכרה בנכות מלאה. בפנסיית הנכות יש, בכל מקרה, כיסוי לנכות חלקית.
תקופת ההמתנה
התקופה שבין האירוע שגרם לאובדן כושר העבודה לבין המועד שבו זכאי המבוטח לקבלת התגמול החודשי נקראת תקופת המתנה. בפוליסות שונות נקבעו תקופות המתנה שונות, אך הן בדרך כלל נעות בין שלושה לשישה חודשים. מבחינת המבוטח רצויה, כמובן, תוכנית שבה תקופת ההמתנה קצרה ככל שניתן. יחד עם זאת, אם מבוטח מוגדר בשנית כמי שנמצא במצב של אובדן כושר עבודה, וזאת בשל אותו אירוע ראשוני ובתוך תקופת זמן מסוימת המצוינת בפוליסה ממועד הפיצוי החודשי האחרון – בדרך כלל שישה חודשים עד שנה – יקבל המבוטח פיצוי ללא תקופת המתנה נוספת. קרנות הפנסיה קובעות תקופת המתנה של שלושה חודשים.
פרנצ'יזה
נספח לפוליסות, המכונה בשפה המקצועית "פרנצ'יזה" ומגדיר את סף התגמול, קובע כי במקרה של אובדן כושר עבודה יקבל המבוטח תגמול רטרואקטיבי בעבור מרבית תקופת ההמתנה שבה לא קיבל קצבה חודשית ועד התקופה שבה החל לקבל את הקצבה, וכל עוד הינו באובדן כושר עבודה. הפרנצי'זה לא חלה על החודש הראשון, שבו לרוב מקבלים שכר ממקום העבודה וכן מוקנית לעובד זכאות לימי מחלה על-פי חוק. תנאי הפרנצ'יזה משתנים מקרן פנסיה אחת לשנייה ומחברת ביטוח אחת לשנייה.
שחרור מתשלומים
חשוב להמשיך ולשלם את דמי הביטוח לביטוח המנהלים גם במהלך תקופת אובדן כושר העבודה, אף שלא משולמת משכורת למבוטח. שחרור מתשלומים משמעו, כי בעת אירוע אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תשלם את דמי הגמולים לביטוח המנהלים, במקום המבוטח, על מנת לשמור על רציפותם. בקרנות הפנסיה השחרור מתשלומים הוא חלק אינטגרלי מתקנון הקרנות, ובחברות הביטוח יש לבדוק אם מרכיב זה קיים.
החרגות
חברות הביטוח קובעות החרגות שונות, ולפיהן הן לא יכסו את המבוטח. למשל, אם נפצע עקב פעולות איבה או שימוש בסמים או באלכוהול, או עסק בתחביבים מסוכנים שעליהם לא הצהיר מראש, החברה לא תכסה אותו. גם בקרנות הפנסיה נהוגות החרגות שונות, למשל אירועים המכוסים בידי המוסד לביטוח לאומי.
אין לראות באמור לעיל משום המלצה לביצוע פעולות ו/או ייעוץ השקעות ו/או שיווק השקעות ו/או ייעוץ מכל סוג שהוא. המידע המוצג הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם. כל העושה במידע הנ"ל שימוש כלשהו – עושה זאת על דעתו בלבד ועל אחריותו הבלעדית.